Klinisch behandelintake- & toestemmingsformulier

We verzoeken je om bijgaand formulier zo snel mogelijk ingevuld naar ons te verzenden.
Zonder het ingevulde formulier kun je niet deelnemen aan de Dermapen Basistraining Praktijk.

Soort training*

Datum training*

Persoonlijke gegevens

Naam*

Voornaam Achternaam

Naam salon (bedrijfsnaam)*

Telefoon*

E-mailadres*

Vragen

Heb je belangrijke persoonlijke afspraken komende week?*

Nee

Heb je allergieën? (Bijv. latex, metaal, schelpdier, noten, penicilline)*

Ervaar je op dit moment een van de volgende actieve huidcondities?

Papulopustular rosacea

Acne vulgaris fase III-IV

Herpes simplex

Wratten

Sclerodermie

Bacteriële /schimmelinfecties

Open wonden

Solar keratosis

Huidkanker

Heb je ooit reactie gehad op verdoving?*

Nee

Ben je momenteel onder behandeling voor een van de volgende aandoeningen?

Hartproblemen

Auto-immuun stoornis

Hemofilie

Leverziekten

Diabetes type I of II

Kanker

Human immunodeficiency virus (HIV)

Ben je op dit moment zwanger of geef je borstvoeding?*

Nee

Neem je momenteel (of heb je in de laatste 3 maanden een van de volgende medicaties of supplementen ingenomen?

Isotretinoïne (inclusief maar niet beperkt tot Roaccutane® / Accutane® / Isotane®)

Anticoagulantia / bloedverdunners (inclusief maar niet beperkt tot Warfarin of aspirine)

Foto-allergenen (inclusief maar niet beperkt tot anti-depressiva / anti-angstaanvallen / antibiotica)

Anticonceptiepil

Visolie / plantaardige olie / omega 3

Ginseng / gingko biloba / Sintjanskruid

Heb je in de afgelopen 3 maanden een van onderstaande behandelingen ondergaan in het te behandelen gebied met de Dermapen™?

Plastische/ Cosmetisch chirurgie

Spierontspannende injecties (inclusief maar niet beperkt tot Botox®of Dysport™)

Dermale Fillers (inclusief maar niet beperkt tot Juviderm®, Restylane®, Esthelis®, Radiesse®, Aquamid®, Ellansé®, Sculptra® or Artefill®)

Laser / IPL huidverjonging / ontharing

Fotodynamische therapie (PDT)

Dermabrasie

Diepe chemische peeling

Tatoeage / Permanent make-up

Heb je in de afgelopen 2 weken een van de volgende behandelingen ondergaan met de Dermapen™ in het te behandelen gebied?

Microdermabrasie

Chemische peel (inclusief maar niet beperkt tot glycolzuur, melkzuur, amandelzuur of salicylzuur)

Electrolyse / diathermie

Ontharing (inclusief maar niet beperkt tot waxen, epileren, behandeling met ontharingscrème)

Spray / zelfbruiner

Heb je afgelopen week producten gebruikt die een van de volgende ingrediënten bevat in het met de Dermapen ™ te behandelen gebied?

Alfa / beta hydroxyzuren (inclusief maar niet beperkt tot glycolzuur, melkzuur of salicylzuur).

Retinoïden (Vitamine A) (inclusief maar niet beperkt tot tretinoïne, retinol of retinaldehyde)

Benzoyl peroxide / adapeleen (Differin®)

Hydrochinon / kojiczuur / azelaïnezuur

Akkoordverklaring*

Ik ga akkoord met onderstaande.

Ik heb het Dermapen™ Klinische Behandelintake & Toestemmingformulier naar waarheid en naar het beste van mijn vermogen ingevuld.
Ik begrijp dat meerdere Dermapen™ klinische behandelingen nodig zijn voor een optimaal resultaat.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uiteraard respecteren wij je privacy en derhalve zullen wij vertrouwelijk met je gegevens omgaan.
Zie ook onze privacyverklaring (in de footer van deze pagina).

30 juni gesloten

In verband met de halfjaarlijkse teammeeting is ons kantoor op donderdag 30 juni a.s. bij uitzondering gesloten.

Alle weborders die op woensdag 29 juni na 11.00 uur worden geplaatst zullen op vrijdag 1 juli in behandeling worden genomen.

Voor dringende zaken gelieve te mailen naar info@odara.eu.