Klinisch behandelintake- & toestemmingsformulier

We verzoeken je om bijgaand formulier zo snel mogelijk ingevuld naar ons te verzenden.
Zonder het ingevulde formulier kun je niet deelnemen aan de Dermapen Basistraining Praktijk en/of Master Praktijk.

"*" geeft vereiste velden aan

MM slash DD slash JJJJ
Welk tijdstip?*


Persoonlijke gegevens

Naam*


Vragen

Heb je belangrijke persoonlijke afspraken komende week?*
Ervaar je op dit moment een van de volgende actieve huidcondities?

Ben je momenteel onder behandeling voor een van de volgende aandoeningen?
Ben je op dit moment zwanger of geef je borstvoeding?*
Neem je momenteel (of heb je in de laatste 3 maanden een van de volgende medicaties of supplementen ingenomen?
Heb je in de afgelopen 3 maanden een van onderstaande behandelingen ondergaan in het te behandelen gebied met de Dermapen™?
Heb je in de afgelopen 2 weken een van de volgende behandelingen ondergaan met de Dermapen™ in het te behandelen gebied?
Heb je afgelopen week producten gebruikt die een van de volgende ingrediënten bevat in het met de Dermapen ™ te behandelen gebied?


Akkoordverklaring*

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uiteraard respecteren wij je privacy en derhalve zullen wij vertrouwelijk met je gegevens omgaan.
Zie ook onze privacyverklaring (in de footer van deze pagina).